摘要本案例是一起因考试导致焦虑引起一般心理问题的咨询案例，咨询师通过采用合理情绪疗法，改变求助者的不合理信念，鼓励求助者积极探索，发现自己在认知方面的错误，学会发现问题，解决问题，从而完善人格促进全面发展，初步达到了预期的咨询目标。
一、一般资料
求助者，何某，女，汉族，15岁，在校学生。
求助者何某系家中独生女，自幼身体健康，童年生活中无重大事件发生。父母均为事业单位职工，身体健康。家庭经济条件良好，家庭关系尚可。
求助者性格较为外向，个性要强，做事认真，比较多才多艺，从小一直被人夸奖。学习情况在班级中名列前茅，担任学习委员。家族中无精神障碍史。
求助者意识清醒，思维清晰，内心痛苦，人格等未见异常。近一个多月以来，睡眠质量差，经常失眠、多梦。去医院做健康检查显示无异常情况。求助者人际关系良好，能按时上学放学，最近学习时感觉注意力不集中，学习效率下降。
SAS测定：总粗分=44，标准分=55，轻度焦虑。
二、主诉和个人陈述
主诉：近一个月来心情烦躁，睡眠质量差，上课及作业时间容易走神，效率低下，在各类考试前紧张不安，想到中考心情更加焦虑。
个人陈述：从小学习就一直名列前茅，老师及同学都非常喜欢她，在升入初中后因为学习成绩优异，当选学习委员，在学习方面给同学们树立榜样。在三个星期前，在一次模拟考试中发挥失常，考试成绩仅为班级二十几名，被班主任批评，自己懊恼不已，认为这个成绩不是自己的真实水平，于是加倍认真的学习，生怕再次考试出现这种情况。在随后几天的各科考试中，又在不该犯错的地方出错，各科成绩均不理想，就这样越担心越紧张，在上课时也出现走神、烦躁等情况，注意力不集中，学习效率明显下降，一想到马上要参加中考了，就浑身冒汗，紧张不安。有时晚上会出现睡不着觉的情况，白天精神不佳。担心自己会出现问题，前来寻求帮助。
三、观察和他人反映
求助者身高约1.62米左右，体态均匀，相貌清秀，衣着整洁大方，表情稍显焦虑，谈到现在的学习时显得烦恼和焦虑。回答问题思维清晰，言语逻辑性适中，表达流畅，无幻觉、妄想，自知力完整，非常配合咨询师的工作，主动求医，有较强求治欲望。
据求助者母亲反映，求助者人很聪明，性格比较外向，和老师、同学的关系较好，在班级担任班干部，与父母关系也很好。求助者无生理疾病，无家族精神病史及遗传病史，生活习惯无异常，与同学、家人交往正常。
四、评估与诊断
（一）心理状态评估 求助者内心焦虑、痛苦，思维清晰，感知觉、人格等未见异常，自知力完整，无幻觉、妄想。睡眠质量差，白天学习精力欠佳，但体检无异常，无器质性病变。求助者个性外向，人际关系未受到太大影响，对学习缺乏热情，但仍能按时上学放学。
（二）诊断结果
求助者因现实因素引起，考试成绩不理想，出现了焦虑、失眠等问题，对该求助者诊断为以焦虑为主的一般心理问题。
（三）诊断依据
1.该求助者的不良情绪如焦虑等是因为现实因素引起，其心理冲突表现形式为常形，未发生变形。
2.该求助者的心理问题内容未泛化，仅限于最初刺激事件，有自知力，能主动求医。
3.该求助者身体健康，无躯体症状，无器质性病变。
4.情绪反应为近一个月来才出现。
综上所述，可排除严重心理问题、神经症性问题、精神病性问题。初步诊断为一般心理问题。
（四）鉴别诊断
1.与精神病性问题相鉴别：根据区分心理正常与异常的三原则，该求助者主、客观世界认识统一，心理活动内在协调一致，人格相对稳定。知情意统一、有自知力、求治欲强。无幻觉、妄想等精神病性症状，无逻辑思维混乱和感知觉异常，可排除精神病性问题。
2.与神经症性问题相鉴别：该求助者的心理冲突与现实处境相关，带有明显的道德色彩，是常形的，未见变形，可排除神经症性问题。
3.与严重心理问题相鉴别：该求助者情绪反应未出现泛化，病程不足2个月，可排除严重心理问题。
五、咨询目标的制定
根据以上的评估与诊断，同求助者协商，确定如下咨询目标：
（一）具体目标：根据合理情绪疗法，帮助求助者分析考试失常引起的非理性信念所导致的情绪困扰，尽可能地减少不合理信念所造成的情绪困扰与不良行为的后果，缓解求助者的焦虑，担心等情绪，并改善睡眠状况。
（二）近期目标：改变非理性或错误认知，重建对学习的信心，缓解求助者的心理压力，建立新的合理信念，培养良好的心理状态。
（三）长远目标与最终目标：提高求助者的认知水平，完善求助者的人格，增强其社会适应能力和耐受挫折的能力，促进求助者心理健康成长，重获生活的幸福感。
六、咨询方案的制定
（一）主要咨询方法与适用原理
主要咨询方法：合理情绪疗法
适用原理：
合理情绪疗法由美国著名心理学家埃利斯（A.Ellis）于20世纪50年代创立，其理论认为引起人们情绪困扰的并不是外界发生的事件，而是人们对事件的态度、看法、评价等认知内容，因此要改变情绪困扰不是改变外界事件，而是改变认知。通过改变认知，进而改变情绪。她认为外界事件为A，人们的认知为B，情绪和行为反应为C，因此其核心理论又称ABC理论。
（二）双方责任、权利与义务
1.求助者的责任、权利与义务
责任：
（1）提供与心理问题有关的材料并确保其真实性；
（2）积极主动与咨询师一起探索解决问题的方法；
（3）完成双方商定的作业。
权利：
（1）有权了解咨询师的受训背景和执业资格；
（2）有权了解咨询的具体方法、过程和原理；
（3）有权选择或更换合适的咨询师；
（4）有权提出转介或中止咨询；
（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务：
（1）遵守咨询机构的有关规定；
（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前通知咨询师。
2.咨询师的责任、权利和义务
责任：
（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；
（2）帮助求助者解决心理问题；
（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。
权利：
（1）有权了解与求助者心理问题有关的个人资料；
（2）有权选择合适的求助者；
（3）本着对求助者负责的态度，有权提出转介或终止咨询。
义务：
（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和职业资格等相关证件；
（2）遵守咨询机构的有关规定；
（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
3.双方权利和义务
咨询方案应由双方在相互尊重、平等的气氛中共同商定。
（三）咨询时间与收费
咨询时间：每周1次，每次60分钟，共咨询5次
咨询收费：免费
心理测验收费：SAS焦虑自评量表，20元.
七、咨询过程
第一阶段：诊断评估与咨询关系建立阶段
第1次咨询：
时间：2016年3月10日 16：00-17:00
目的：了解基本情况，收集相关资料；建立良好的咨询关系；评估诊断问题；确立咨询目标；制定实施方案。
方法：会谈法
过程：
（1）填写登记表，询问基本情况；向求助者说明保密原则和保密例外，让她感到安全，通过摄入性交谈，鼓励启发求助者倾诉，通过积极关注、倾听、共情及理解等技术与求助者建立良好的咨询关系，使求助者积压的情感得到宣泄，以真诚的态度使求助者获得受尊重感，促进信任和理解。
（2）运用倾听技术，倾听求助者回顾事件的发生，了解求助者一个月来学习效率下降导致的不良状态，分析原因，较全面、真实地了解其基本情况，引导求助者进行自我审查。
（3）通过开放式问题的提问、质疑、内容表达、情感表达，引导求助者进行自我审查，澄清模糊不清的问题，辅以认知性引导，收集临床资料，探寻其心理矛盾及改变意愿，了解到求助者有强烈的改变动机。
（4）布置家庭作业：结束时，告诉求助者已基本了解她的问题，会认真考虑制定帮助她的方法，下次咨询时会一起商定，让她回去后认真考虑今天的谈话内容，看看对解决她问题的有关信息是否遗漏，一并在下次咨询时提出来。
第二阶段：咨询阶段
第2次咨询
时间：2016年3月17日 16：00-17：00
目的：根据上次的会谈情况，探索求助者不合理的信念和行为；对求助者的问题做出初步诊断，让求助者明白她对自己的情绪及行为反应负有责任；确定近期咨询目标。
方法：会谈法
过程：
（1）对求助者生理、心理、社会交往等情况综合分析，做出评估及鉴别诊断。
（2）综合求助者的各种症状，初步诊断为一般心理问题。
（3）了解求助者的认知模式，对其问题进行初步分析和诊断，通过交谈找出她情绪困扰和行为不适的具体表现(C)——焦虑，找出与这些反应相对应的诱发事件(A)——考试失利，并找出两者之间的不合理信念(B)——“认为这几次考试失利就肯定考不上重点高中”。
（4）明确求助者的不合理信念，使她领悟自己的问题与不合理信念之间的关系。
（5）布置家庭作业：回忆成长历程，尽可能多的找出自己的不合理信念，面对客观环境，试着重新给自己定位。
咨询会谈片段摘要：……
咨询师：谈谈你完成家庭作业的情况。
求助者：我就是觉得考试考砸了，证明我肯定考不上重点高中了，我这么多年的努力都白费了，一想到这就特焦虑。
咨询师：你是说，这几次考试考差了，你就会考不上重点高中？ 求助者：是的，肯定会考不上的。
咨询师：你有什么理由这么肯定呢？
求助者：如果要考上的话，每门成绩基本上要达到优秀，现在我的总分成绩退步了二十多分，各科又不能保证达到优秀，肯定考不上了。
咨询师：那是你自己的估计吗？
求助者：是的。
咨询师：你能保证，你的估计准确无误吗？
求助者：（沉默了一下）不能。
咨询师：几次考试失利就认为会考不上重点高中，这是你自己的 想法还是有科学根据的？
求助者：是自己的想法。（说完就开始沉默）
咨询师：你的这些想法只是你的主观看法，根本没有科学根据，不能保证会是事实。考试的几次失利并不说明你的学习能力差，更不能说明你的知识基础差。在中考中，有些同学平时的成绩不是最优秀的，但是他们凭借着扎实的知识基础和良好的心理素质也挺进了重点高中。即使到那时侯你的分数离重点高中有一些差距，也还有很多的选择机会。你这样想想可以吗？
求助者：那我来试试吧。
咨询师：好的，你自己来一下。
求助者：这样一想，我的感觉好多了。
第3次咨询
时间：2016年3月24日 16：00-17：00
目的：反馈咨询作业；用合理情绪疗法对不合理的信念和行为进行驳斥，引导正确认知；学会合理自我评价。
方法：会谈法 合理情绪疗法
过程：
（1）反馈家庭作业：通过回忆自己的成长过程，找出自己的不合理信念。
（2）与不合理信念辩论：结合求助者的不合理信念，通过苏格拉底辩论来启发求助者对非理性的信念和行为模式的认识，并代之以理性信念，建立新的、合理的信念。
……
求助者：以前我没有太在意自己的想法，通过回忆，原来我一直以来对考试成绩太在意，连续几次考试的失利，是我不能接受，也是我不知道如何去面对的，各种不好的想法从脑子里跑了出来。
咨询师：能具体谈谈有哪些不好的想法吗？
求助者：这些天的考试考砸了，也就考不上重点高中，考不上重点高中，重点大学也就没希望了。这会让家人、老师们失望，自己也无颜面对他们。作为学习委员，平时特崇拜我的同学们也会取笑我，总之我心里十分苦恼。
咨询师：按照你说的，应该每次考试都优秀，无论这些考试是单元测试还是摸底考试，这样才能考上最好的高中，对吗？
求助者：也不能这么说，其实只要中考这一次发挥好了就可以了。
咨询师：那跟你前面你说的考试考砸了就考不上重点高中了，是不是有些矛盾呢？
求助者：……是有点。
咨询师：这几次考试失利不能代表你的中考也会失利，对吗？
求助者：是的。虽然我是学习委员，但是也不能每次考试都优秀，几次失误也不能代表什么。我主要是怕我的成绩不理想，父母会失望，他们都对我寄予厚望，考试成绩不好，在父母眼里我就不是个好孩子了，同学们也会取笑我的。这样我的努力和我父母的努力都白费了，我就成了一个一无是处的人。成绩不好我心里着急，一着急就更紧张，心理惴惴不安。
咨询师：如何证明你是个一无是处的人呢？
求助者：作为一名学生，学习不好还有什么用。
咨询师：如果这几次的考试失利了，就证明你是个一无是处的人，那你当选学习委员表明你是个什么样的人呢？
求助者：……嗯，我好像也不是那么糟，学习委员也是同学们选举出来的，老师也支持我来当。
咨询师：依照你的想法，你认为几次考试成绩不好，父母和同学们就会失望，甚至取笑你，你一无是处，不是好孩子了，可是又说自己不是这么糟，是不是有些矛盾呢？
求助者：我明白了，我是把考试这个问题看得太严重了，夸大了自己的问题。
咨询师：是的，你将考试失误的后果夸大了，形成了情绪困扰，并且父母与同学并不是仅仅依据你的学习成绩来判断你到底是不是个好孩子，这仅仅是好孩子的一个方面。只要通过努力，即使考不上最好的学校，你仍然是一名优秀的学生。你已经是班级的学习委员，这是对你学习能力的肯定而不是枷锁，对吗？
求助者：经您这么一说，我突然觉得放下了心中的大石头，不再那么紧张不安了。我决定加倍努力学习，为了我自己拼搏一次，争取考出好成绩。
（3）布置家庭作业：求助者将讨论的内容进行深入理解，充分认识自己的不合理认知，对照自己进行总结反思。认识到自己的反应都是自己的不合理认知造成的，正是这些错误的认知造成了自己的焦虑情绪，失眠、学习效率低下等反应。
第4次咨询
时间：2016年3月31日 16：00-17：00
目的：反馈家庭作业；巩固咨询效果；会对情绪进行自我调节。
方法：会谈法 合理情绪疗法
过程：
（1）反馈家庭作业：完成顺利。
（2）通过咨询，求助者建立合理信念：
A、虽然我是学习委员，我也不可能在每次考试中得到优秀，几次的失误并不说明什么。
B、通过我的努力，即使考不上最好的学校，我仍然是一个优秀的学生。
C、我读书不是为了讨父母和老师的欢心，而是为了实现我人生价值，个人成长，以后为社会做贡献。
（3）布置家庭作业：建立合理信念，对建立的合理信念和积极的适应的情绪和行为，及时予以自我奖励。
第三阶段：巩固与结束阶段
第5次咨询
时间：2016年4月7日 16：00-17：00
目的：讨论作业结果，巩固咨询效果，结束咨询。
方法：会谈法 合理情绪疗法
过程：
（1）反馈家庭作业：求助者对造成自己焦虑情绪的不合理观念进行了自我纠正，感觉轻松了许多。
（2）通过总结和提升咨询要点,通过解释技术巩固咨询效果，帮助求助者把积极态度、合理的思维方式转化为积极学习的态度。咨询基本结束。
八、咨询效果评估
（一）求助者的自我评估：“通过五次咨询，消除了焦虑情绪，不像以前那样容易失眠，改变了看法，我对学习的积极性也有了提高。
（二）父母评价：认为求助者逐渐恢复了往日的活泼开朗，父女关系较为融洽，改变了焦虑烦躁的不良情绪，学习效率明显提高。
（三）咨询师的评估：通过回访和跟踪，求助者未出现过度焦虑现象。咨询已基本达到预期目标。求助者在情绪和行为上已经有了明显改变，已经能够坦然面对考试，学习效率得到提高，自信心增强。咨询过程较完整、有条理。
（四）心理测验：
SAS测定：总粗分36分，标准分45分。
九、总结：
本案例是一起考试焦虑的一般心理问题的咨询案例，咨询师通过采用合理情绪疗法，改变求助者的不合理信念，鼓励求助者积极探索，发现自己在认知方面的错误，学会发现问题，解决问题，从而完善人格促进全面发展，初步达到了预期的咨询目标。
参考文献：
(1)郭念锋，心理咨询师国家职业资格培训教程基础知识，北京，民族出版社，2012年7月第2版
(2)郭念锋，心理咨询师国家职业资格培训教程三级，北京，民族出版社，2012年7月第2版
(3)郭念锋，心理咨询师国家职业资格培训教程二级，北京，民族出版社，2012年7月第2版
